2021年，上高县医疗保障局紧紧围绕县委、县政府确定的中心工作和省市医疗保障工作相关安排部署，坚持以人民群众健康为中心的发展思想，按照“保基本、可持续、解民忧、推改革”的总体要求，以“打击欺诈骗保”专项活动为抓手，认真落实各项医保待遇政策，不断提升经办服务水平，全力做好脱贫攻坚工作，医保工作扎实有序开展。

一、主要工作开展情况

一是做好基本医疗保险参保工作，基本医疗保险总体运行平稳。截止2021年12月25日，城镇职工基本医疗保险：基金收入14811万元，基金支出10244万元，基金当年结余4567万元，累计结余31874万元（不含统收统支数据）。城乡居民基本医疗保险：基金收入28606万元，基金支出25085万元，基金当年结余3521万元，累计结余10770万元（不含统收统支数据）。城乡居民参保人数312694人，参保率98.96%；行政事业单位参保575家，城镇职工参保人数45454人。

二是完善健康扶贫政策，医保扶贫得到深入推进。医保扶贫政策有效落实，切实做到建档立卡贫困户住院个人自负比例在10%左右的适度要求。严格落实“基本医疗保险、大病保险、医疗救助”三道保障线全覆盖，全面落实贫困人口医保待遇，杜绝贫困户看病跑腿、垫资的现象，开通了包括村卫生室在内的285家定点医疗机构即时结算服务。支持定点医疗机构根据患者实际情况合理增加单次处方用药量，对门诊特殊慢性病贫困患者实施“长处方”报销政策，对贫困户不设起付线，门诊医疗费用报销比例一级及以下医疗机构为70%。建档立卡贫困户在市局核准的29种门诊慢性病病种的基础上，另外新增3种慢性病纳入医保报销。

三是加强两定机构管理，基金监管力度不断加大。我县共有定点医药机构共341家，其中包括药店50家，医疗机构291家。为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，截止12月25日，我局共检查医药机构341家，检查率达100%，处理308家，处理率达90%，全年主动曝光典型案例79例，要情案例5例，共追回医保基金491.07万元（其中包括开展定点医疗机构专项治理“回头看”，全县36家定点机构共核减医保基金4.9万元；对全县两定机构开展了“医保基金存量问题清零行动”，追回医保基金9.33万，并督促两定机构将所有问题整改到位；开展了定点医疗机构医保基金审计反馈问题依单自查自纠工作，发现并追回违规金额4.72万元；迎接了省、市飞行检查以及自己全覆盖检查，追回医保基金472.12万元）。在“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月，深入开展医保普法、守法、执法教育活动，学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，强化定点医药机构和参保人员法治意识；圆满完成了准备、对接和问题整改工作，严格按照上级检查结果对违规定点医药机构进行处理；组织了2021年下半年上高县医药机构申请医保定点评估工作，新增4家医药机构纳入医保定点管理。

四是优化医保经办服务，待遇保障水平持续完善。规范经办服务管理流程，改善服务质量，推进实施医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”；配合全省新医保系统上线，推进“医保15项贯标”工作，10月起邀请工程师到乡镇卫生院指导贯标并提供技术支持，做到医保新老数据无缝对接，确保群众看病结算不影响，待遇享受无差错；持续做好投诉咨询受理和服务，耐心细致做好政策解释，1-12月受理12345政府热线工单100件，提高群众对于医保服务的满意率；做好新冠肺炎疫情联防联控工作，全面发挥医疗保障制度作用，2月按参保人数40%上解新冠疫苗预算专项资金，参保人数356885人，共计金额25695720元；将基本药物纳入医保管理，执行新版《国家药品目录》，完成集中带量采购药品工作，合理管控药品价格。

五是落实全面从严治党，增强党组凝聚力。坚持“三会一课”、党员活动日制度，通过上党课、举办专题讲座等多种形式，抓好党员经常性教育活动。认真开展党史学习教育，切实做到学党史、悟思想、办实事、开新局，组织全体党员干部前往田心镇马鞍山革命烈士陵园开展“缅怀革命先烈，传承红色基因”党史学习教育，召开党史学习教育主题宣讲会，组成党史学习教育知识竞赛小组参与宜春市医疗保障系统“学党史，强业务”知识竞赛活动。积极发挥党员干部先锋模范作用，开展了“创建全省文明城市、省级卫生县城”社区志愿服务和交通秩序维护志愿服务。深入开展“扬优势、勇担当、创一流”解放思想大讨论活动，努力在全局形成解放思想勇争先、担当实干创一流的新气象新局面。10月班子成员到徐家渡镇村泉村进行上户帮扶、政策宣讲，干部职工到南港镇员山村开展“千名干部下基层活动”，向员山村群众宣传讲解乡村振兴、健康扶贫、城乡居民基本医疗保险参保缴费等政策，并与村干部、村民代表进行深入交谈，现场解答了群众对医保政策的疑问。

二、存在的问题

1．对医疗机构的违规行为处罚执行比较困难。对定点医药机构的处罚只能依据《协议》约定进行，处罚依据不足，力度不够大；加之智能化监管手段滞后，仅靠人工核查，并不能做到全面检查，精准度也不高，医药机构违规成本较低，违规行为屡查屡犯。

2．稽查队伍较为薄弱。我局监管稽查队伍多由兼职人员组成，人力严重不足，且面临的监管任务十分艰巨、繁重，缺乏专门的、专业的监管队伍，尤其是缺乏医疗监督、医学专业人才和专业稽核机构。

3. 村级门诊统筹开展不平衡。目前运行比较好的是贫困村和公有产权卫生室，村卫生室医生大多都是年龄偏大，不懂电脑操作，虽经多方、多次培训，门诊统筹业务正常开展仍然缓慢。

三、2022年工作安排

1．进一步强化基金管理。一是坚持自查自纠与检查抽查相结合，以重复收费，超标准收费，挂床住院，串换药品等违规行为重点，持续做好打击欺诈骗保工作，维护医保基金安全，守好人民群众的“救命钱”、“看病钱”，不断规范定点医药机构服务行为。二是强化部门联动，加强与卫健、市监、公安等职能部门的协调沟通，健全医保基金综合监管协调机制和“一案多查”“一案多处”制度，提升综合监管效能，形成齐抓共管、联合惩戒的长效工作格局。

2．进一步推动医保改革发展。一是进一步推进支付方式改革。有序推进按病种分值（DIP）付费试点，推进紧密型县域医共体支付方式改革，引导医疗机构主动规范诊疗行为，初步形成总额预算基础上的多元复合支付方式。二是进一步抓好药品、耗材集中采购和医疗服务价格调整。全力推进国家、省谈判药品和高值耗材带量采购工作。

3．进一步抓规范优服务。推进医疗保障经办服务标准化建设，进一步完善管理制度、规范服务事项、优化业务流程、简化办事材料，营造事项最简、流程最优、材料最少、速度最快的医保经办服务环境。

上高县医疗保障局

2021年12月26日