坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，全面落实省委十五届三次全会、市委五届三次全会、县委十五届三次全会暨县委经济工作会议、全市经济工作会议和全省医疗保障工作会议部署，以“比创新，争先行，赛决心；比攻坚，争先锋，赛担当；比效能，争先进，赛作风”的奋进姿态，咬定“整体工作创一流、特色工作创唯一、单项工作争先进”目标，不断增强医疗保障能力，持续保持基金监管高压态势，切实提高医药服务质量，深入推进全面从严治党，奋力开创上高医保改革发展新局面。

一、不断增强医疗保障能力

1.稳步提高医保待遇水平。落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制，提高参保人门诊保障待遇和门诊医疗服务可及性。积极宣传、落实新增三种门诊特殊慢性病病种的办理和医保支付，扩大门诊特殊慢性病病种范围及调整支付标准。

严格执行省市医保生育保险政策，提高生育医疗费用的保障能力。

2.积极落实医疗救助制度。严格落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，合力降低低收入人口医疗费用负担。对城乡低保对象、特困供养人员、孤儿保障对象等各类贫困对象全面取消救助病种限制，无论何种疾病均可及时享受救助，真正做到无障碍、全方位保障。对低保对象、特困供养人员、孤儿、重点优抚对象等实施医疗救助“一站式”即时结算管理服务工作，进一步方便困难群众，提高救助的及时性。

3.大力提升医保经办服务能力。推进基层服务网络建设，加强乡镇（街道）、村（社区）医保经办人员的政策业务培训，提升基层经办服务能力。将医保服务由经办机构延伸到单位、社区、定点医药机构，配合省市部署全面落实“省内无异地”，畅通“网办掌办”服务渠道，实现省内异地就医无需备案直接结算，持续扩大省联网定点医疗机构覆盖范围，确保跨省住院费用直接结算率达到全市目标水平。

4.加快医保信息化标准化建设。全面推进医保移动支付、医保服务终端、医保电子凭证结算等应用，持续完善智慧医保“村村通”建设，全面落实经办政务服务事项清单2.0版及操作规范，提高便民服务水平。

5.全面助力乡村振兴巩固脱贫攻坚成果。严格落实医保帮扶各项政策，充分发挥医疗保障基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”体系兜底作用，把“守住不发生规模性返贫底线，打造高标准巩固脱贫攻坚成果”作为工作重点，做好农村低收入人口分类资助参保和分层救助，做到“两个确保”（即确保农村低收入人口应保尽保，确保医保待遇应享尽享），加强易返贫致贫人口常态化监测，完善防止返贫动态监测和帮扶机制，全面助力乡村振兴巩固脱贫攻坚成果，推动脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接。

二、持续保持基金监管高压态势

6.创新开展医保诚信建设。制定落实推进《上高县医疗保障基金安全管理诚信“红黑榜”管理办法》和《上高县医保医师诚信管理暂行办法》的实施。定期对外公布“红黑榜”协议医药机构名单，充分运用医保医师扣分管理与医保医师资格、年度考核等次、职称晋升相关联，引导临床医师严格自律，依法、合理使用医疗保障基金。畅通群众举报投诉渠道，通过设置举报信箱，在官方网站公布投诉举报电话或电子邮箱等方式接受举报线索，经查实属实的举报案件落实举报奖励措施，提高举报案件办理质量，及时、足额兑现奖励资金，“重奖、快奖”一批，引导群众积极主动举报欺诈骗保行为。

7.持续推进基金监管网格化管理。按照“关口前移、重心下移”的要求，将全县医保基金监管区域分成若干网格单元，对网格内医药机构实施分层级、全时段、无缝隙管理，充分发挥社会监督员等基层组织获取信息便捷、贴近医药机构的优势，实现医保基金监管和问题早发现、早报告、早处理，有效预防欺诈骗保，为全县医保基金创造良好的安全保障环境。

8.运用多元化监管手段实现全面监管。一是推进智能监控，提升监管实效。印发《上高县医疗保障信息平台综合监管子系统智能审核工作方案（试行）》，针对人少事多的矛盾，充分利用国家智能监控系统，发挥大数据分析、趋势分析和违规指数分析优势，将单一的行为监管升级实时监管。实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变；二是开展现场核查。对住院病人在床、诊疗、收费等行为开展现场核查，真实掌握了解医院是否规范使用医保基金；三是部门联动监管。用好联席会议制度，对疑似违规违法案件，积极商请公安、卫健、市场监管和纪检监察部门参与查处，定期汇总查处违法违规情况，加大违规处罚事例和案件公示曝光力度；四是强化社会监督。通过落实举报奖励、完善社会监督员制度、邀请新闻媒体参与明察暗访工作，形成全社会共同监管的舆论氛围。

三、切实提高医药服务质量

9.深化医保支付方式改革。加强DIP付费后各环节运行监测，动态调整层级系数、病种分值等事项，定期开展DIP专项检查工作。全面完成2022年纳入试点定点医疗机构DIP清算工作。

10.做好集中带量采购工作。切实做好国家、省、市组织药品、医用耗材集中采购中选结果落地实施，进一步巩固药品耗材集中带量采购工作成果，严格按各批次集采时间节点，及时、规范、高效的执行各批次药品及耗材的集中带量采购工作。研究加强药品和医用耗材集采监管文件，动态监测药品耗材集采全流程。不断健全和完善集中带量采购工作机制，积极鼓励更多社会民营医疗机构参与到集中带量采购这场改革中来，持续扩大我县集中采购药品和医用耗材覆盖范围和覆盖医疗机构。

11.优化医疗服务价格管理。确保国家医保谈判要国家医保支付标准试点药品在我县的落地施行，落实“双通道”药品相关政策及对其的管理。及时接收转发，并督促各定点医疗机构做好医保三大目录的适时更新，做好新版目录维护，确保每版目录的正常使用。全面落实医疗服务价格动态调整机制，继续强化医疗服务价格统一化规范化管理，加强定点医疗机构医疗服务价格监测。根据市局布署，开展口腔种植医疗收费和耗材价格专项治理。

四、深入推进全面从严治党

12.强化政治机关建设。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记重要指示精神，做好党的二十大精神学习宣传贯彻。落实全面从严治党主体责任，发挥党建引领作用，推动党的建设和医保业务深度融合。落实意识形态工作责任制，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，妥善处置医保领域意识形态风险。

13.深化党风廉政建设。深入推进党风廉政建设，持续推动清廉医保建设向纵深发展。严格落实中央八项规定，强化系统内党风廉政建设和反腐败斗争，持续开展医保系统风险点排查防控。加强医保人才队伍理论学习，营造风清气正氛围，深化廉政意识，充分发挥党员先锋模范作用，全力打造忠诚干净担当的医保队伍。多形式开展廉政教育和日常监督，引导党员干部知敬畏、存戒惧、守底线，持续巩固风清气正的政治生态和发展环境。

    14.持续改进工作作风。紧盯群众诉求，加强医保行风建设，坚决反对不担当、不作为、乱作为行为。以做好12345热线、网上留言、群众来信来访工作作为转变工作作风的着力点，促进工作效能全面提升。全面加强宣传阵地建设，大力讲好医保故事，持续擦亮医保为民服务金字招牌。加强医保队伍建设，全面开展医保经办练兵比武，切实提升经办队伍专业能力。