2023年，在市医疗保障局的精心指导和县委、县政府的坚强领导下，我县坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢牢把握推动医疗保障高质量发展主题，坚持保基本、抓主业、促发展、解民忧，全面落实医疗保障各项政策，着力统筹医保基金管理效能，狠抓精细化服务管理，不断增强群众医疗保障获得感、幸福感和安全感，各项工作取得良好成效。

一、2023年工作完成情况

一是坚持不懈提待遇、增福祉，持续送上惠民“大礼包”。实施医保参保扩面行动，努力扩大医保覆盖面，为更多市民系好医疗保障“安全带”。2023年，上高县城乡居民医保参保人数345528人，参保率为100.07%；城镇职工医保参保48144人。截止12月，城乡居民基金收入30473.19万元，基金支出31152.77万元，基金累计结余15278.02万元；城镇职工医保基金收入17540.19万元，基金支出17461.26万元，基金累计结余44899.7万元。全面施行职工基本医保门诊共济保障制度，实现个人账户家庭“小共济”，解决了参保职工医保个人账户“有病的不够花，没病的用不了”的情况，有力保障了参保人门诊就医购药需求。开展主题教育解难题，走流程、找堵点，深化作风能力、优化营商环境，解决群众住院结算单看不懂、就医报销不便利等5项问题。多举措推广“宜春惠民保”，满足人民群众多样化医疗保障需求，进一步减轻患病人群高额医疗费用负担，缓解因病致贫、因病返贫。

二是坚定不移推改革、提质效，奋力打好减负“主动仗”。深化医保支付方式改革，提高基金使用效能，持续推进县域内全部定点医药机构支付方式改革落地，各定点医疗机构都已按照DIP付费业务需要完成了信息系统的升级改造，并与医保信息系统数据接口对接，实现了互联互通。全力推进国家、省集采药品耗材落地，加强医院、药店“双通道”供药和联网结算管理，努力保障国谈药买得到、报得了。帮助2万余名低保、特困人员、脱贫人口全部参加医保；做好易返贫致贫人口常态化监测，核实因病防贫返贫监测预警信息8055条，拟纳入“三类人员”76户279人，努力防止因病致贫返贫。

三是持之以恒强管理、打欺诈，牢牢盯紧群众“救命钱”。抓实宣传促引导。印发《2023年上高县医保基金监管集中宣传月工作方案》，高标准制作《推行网格化管理 打通医保基金监管“最后一公里”》短视频，充分展示了上高县医保基金监管成效经验和队伍风采，发挥了正向宣传引导作用。形成机制保长效。推行医保基金监管网格化管理，对医疗机构医保服务行为、参保人医保待遇落实实时监督反馈，构建医保监管长效机制，网格化管理工作取得较好成效，《上高社会监督员助力打通医保工作“最后一公里”》6月23日在江西三套播出。日常检查全覆盖。今年以来，对全县所有定点医药机构开展了全面检查，已检查定点医药机构291家，占全县定点医药机构100%，已追回违规医保基金236.77万元，行政罚款155.99万元。认真开展智能审核工作，制定《上高县医疗保障信息平台综合监管子系统智能审核工作方案（试行）》，通过智能审核，追回违规医保基金4.45万元。专项行动见实效。认真开展自查自纠工作，全县定点医疗机构按照2022年医疗保障基金省级、市级飞行检查发现问题开展自查自纠，定点医疗机构主动退回违规医保基金11.24万元。

四是千方百计强作风、优服务，努力当好贴心“店小二”。推动医保移动支付。坚持医保电子凭证和传统服务方式兜底“两条腿”走路，提升医保电子凭证激活“加速度”，全县医保电子凭证总激活人数达290178人，激活率达83.03%，结算率达45.96%，实现“数据多跑路，群众少跑腿”。推动异地就医联网结算。县内二级定点医疗机构异地联网直接结算已实现全覆盖，并开通35种门诊慢特病省内直接结算业务，取消省内就医备案工作环节，实现省内“无异地”，减少患者跑腿，减轻资金垫付压力。2023年，全县累计为省外异地就医14089人次直接结算门诊费用315.65万元，为11207人次直接结算住院费用5688.43万元。打造医保政策“直通车”。主动回应市民关切，办理12345热线市民诉求60多件；外宣工作有拓展，组建政策宣讲团、培训“医保政策明白人”300多人次，走进社区和裕盛、匹克、旺旺等企业宣讲医保政策，维护群众医保权益。2023年，中央级主流媒体上稿5篇，其中：人民日报客户端4篇；省级媒体上稿10篇；市级媒体上稿21篇，其中宜春日报3篇，发出上高医保“好声音”。强化服务职能下沉。将基层医保经办服务工作17项下放到乡级、12项下放到村级，在全县所有村（社区）铺开建设智慧医保“村村通”，目前已安装165台，打通了医保服务“最后一公里”。

五是凝心聚力抓党建、带队伍，实现业务共融“双驱动”。建立学习型机关。突出政治理论知识与业务技能知识学习，严格执行“三会一课”制度，通过线上线下结合、组织党员业务骨干上台讲课等多种方式，强化思想理论武装。做到党员带头学习新理论、新知识、新政策，提升医疗保障业务经办水平和政治素养。夯实清廉机关建设。推动全面从严治党在医疗保障领域向纵深发展，加强干部职工日常教育管理，认真开展警示教育和党性教育，让干部职工警钟长鸣，做到“耳边有声音、眼中有案例、心中有敬畏”。

二、存在的不足

一是扩面征缴任务重、难度大。经济下滑，群众收入减少，部分群众反映缴费金额增长速度过快，一个家庭难以掏出一大笔费用缴费，群众参保的积极性降低，令征缴工作难度增加。

二是村级服务机构不完善。我县大部分行政村医保服务没有专职人员和服务场所，大部分是村干部临时兼做此项工作，并且服务事项比较单一，不能更好地服务参保群众。

三是基金监管难度较大。新形势下，医疗情况复杂多变，医保基金使用面广、链长、风险点多，同时监管人员不足、监管范围广，导致监管力量薄弱与监管任务繁重的矛盾突出。

三、2024年工作思路和目标举措

2024年，我县将全面落实落实省、市、县工作部署，聚焦医疗保障事业高质量发展重点任务，持续深化医保改革，管好用好医保基金，努力让广大群众就医更放心、更省心、更有保障。

一是深入实施全民参保计划。扎实做好城乡居民参保工作，确保辖区内居民医保参保率保持在95%以上。充分发挥医疗救助托底保障作用，加强与农业农村、民政、残联等部门的沟通协调，做好特困人员、低保对象等困难群众的资助参保工作，确保特困人员、低保对象、边缘易致贫人口、突发严重困难人口参保率达到100%，实现医保待遇应享尽享，坚决守住防范因病返贫致贫的底线。

二是积极落实待遇保障制度。持续做好跨省异地就医直接结算，扩大直接结算范围，提高直接结算率，推进跨省异地就医慢特病直接结算。加强医药服务管理，抓好国家新版医保药品目录落地，落实医保药品目录动态调整和准入谈判结果。推进医保信息化标准化建设，做好编码标准动态维护，加快推进医保电子凭证推广应用。提升医保公共服务工作能力和水平，依托镇、村（社区）党群服务中心，为群众提供“一站式、一门式”的医保经办服务。

三是持续深入加强基金监管。严格落实医保基金付费前初审、复审机制，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”。开展打击欺诈骗保专项整治行动，坚决查处各种违规行为。加强医保基金监管信用评价考核管理，推动定点医药机构加强规范管理和自我约束，营造良好的医保基金使用环境。

四是全面加强医保行风建设。加强廉政风险总防控，紧盯关键岗位，建立健全规章制度，完善不敢腐、不能腐、不想腐制度机制，维护医保系统风清气正政治生态。强化医疗保障经办管理服务体系建设，提升办事群众的认可度、满意度、获得感、幸福感、安全感。