今年上半年以来，上高县医疗保障局在县委县政府的正确领导下，坚持以人民健康为中心，紧紧围绕医保领域重点任务和关键环节，上下齐心，攻坚克难，大力推进改革深化、医药管理、监管创新，强力推动各项医保重点工作落地见效。

一、上半年工作情况

（一）医疗保障质量稳步提升，彰显医保共富担当

一是全力实施全民参保计划。实施医保参保扩面行动，努力扩大医保覆盖面，确保应保尽保。优化参保流程，积极推进线上“出生一件事”，线下医保公共服务“全省通办”，截至6月底，城镇职工845家单位参保，职工参保人数为49066人，参保率为95.29%；城乡居民参保人数为286581人，参保率为98.77%，为2944名新生儿实行免费参保政策。

二是精准推进医保纾困兜底。强化数据协同，实现动态监测。持续完善与乡村振兴、民政等部门的数据共享机制，对脱贫人口和监测对象等特殊人群的参保及就医情况进行全方位动态监测，对参保人员年度累计自负医疗费用过高的就医情况进行动态监测并每月推送预警信息，为精准帮扶提供有力数据支撑。截至5月底，我县因病防贫返贫监测预警信息1034条，我局核实并推送数据1034条，收到反馈并纳入“三类人员”管理17人。精准落实政策，做好兜底保障。在就医报销环节，严格执行医保“三重保障”制度，切实减轻困难群众看病就医负担。上半年，我县脱贫人口8289人、特困人口1188人、低保对象13496人、三类监测对象782人、低保边缘家庭3655人、因病支出型576人（人数不去重）已经实现应保尽保。

（二）基金治理能力逐步增强，筑牢安全完整防线

一是基金运行稳健可持续。坚持按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理重点在抓开源、控节流、建机制等三个方面下功夫，切实防范化解医保基金运行风险，我县医保基金运行态势总体平稳。我县职工基本医保2024年1-6月职工基本医保基金收入7330.80万元，基金支出9069.64万元，基金累计结余47137.33万元，累计结余可支付月数为29.61个月。我县城乡居民基本医保2024年1-6月城乡居民基本医保基金收入12387.64万元，基金支出13092.79万元，基金累计结余17681.32万元，累计结余可支付月数为6.98个月。

二是基金监管有力更长效。重点关注基金乱象，推进日常监管、飞行检查和专项整治常态化，开展医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击欺诈骗保行为，着力织密监管“防护网”。加强日常监管。3月召开村级卫生室日常管理座谈会，印制200份《村卫生室医保就医需知》，在全县村卫生室张贴，加强宣传引导，保障参保群众利益，维护基金安全。通过每月智能审核，发现19家机构存在违规使用医保基金的问题，追回违规医保基金33594.81元。通过挂床住院巡查，发现挂床住院定点医疗机构6家，追回违规医保基金18712.13元。经医保DRG/DIP管理子系统分析、申诉和专家线索审核，发现8家定点医疗机构存在违规行为，追回违规医保基金633944.65元。认真开展疑点数据核查，对市局下发的药品追溯码疑点线索、药品限支付疗程疑点结算数据等进行核查，追回违规医保基金1761.76元。开展自查自纠。根据《关于转发2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，组织全县定点医药机构开展自查自纠，追回104家/次定点医药机构违规医保基金158.4979万元。紧盯问题线索。为了排查线索，4月底县医保局主动向市局申请抽调基金监管骨干对我县思泉铺医院疑是违规问题进行了专项检查，发现了该民营医院假化验等欺诈骗保现象。主动配合市局调查我县一家乡镇卫生院过度化验的问题，涉及违规医保基金163163.08元。5月起医保部门邀请第三方和县委巡察组对全县村卫生室进行了全面检查，目前已检查20家，涉及违规医保基金134965.83元。5月27日-30日，配合市局调查我县一家乡镇卫生院、一家民营医院违法违规使用医保基金问题。

（三）医保领域改革有序推进，凸显医保惠民属性

一是巩固药品耗材集采改革。严格按各批次集采时间节点，及时、规范、高效的执行各批次药品及耗材的集中带量采购工作。上半年，药品医用耗材集中采购工作实现品种覆盖的持续扩大。在药品方面，累计参与42批次1877个药品品种集采；在医用耗材方面，参与56批次107大类医用耗材和17类体外诊断试剂集采。开展低值医用耗材进行集中带量采购，中选品种价格平均降幅73.38%,最大降幅90.38%。稳步推行开展集采药品“三进”行动，目前，我县已有30家定点药店、3家村卫生室加入，覆盖了城区及全县人口大镇。做好全市非集采药品和医用耗材集中议价采购工作，全县17家公立医疗机构均已报名参与第一批全市医用耗材类竞价采购，另有2家民营医疗机构（上高民兴医院，上高报春晖护理院）也报名参加，有效满足医疗机构和患者的多样化需求。

二是落实医疗服务价格改革。严格时间节点，开展了5批次的医疗服务价格规范治理及整合，规范整合了例如护理类、产科类、中医类、放射类、器官移植类等等覆盖临床大部分医疗服务项目。全面深化医疗服务项目的改革，及时转发医疗服务价格调整文件，组织协调并监督各定点医疗机构执行到位。完成辖区内医疗机构新增诊疗项目等方面需求的组织申报工作。

（四）数字赋能医保服务增值，推进医保优质共享

一是主动服务再靠前。开展“365天不打烊”的错时延时预约服务，将“一次不跑”、“一次办好”服务落在实处，提供电话咨询、预约办理及“帮代办”服务，上半年，共受理“一次不跑”办件2486件，“一次办好”办件37856件。将零星报销登记、异地就医备案登记、慢性病资料收集、城乡居民参保缴费查询及办理等17项业务下沉到乡镇、12项业务下沉到村一级。上半年，乡镇共办理帮代办零星报销8例，医疗救助9例。另外我局与中国农业银行合作，以中国农业银行网点为依托，设立5个医保服务点，为参保群众提供医保咨询及帮代办服务。二是精准服务再提速。医保服务迭代至“全省通办”，群众不用再折返参保地办理业务。今年上半年跨省异地就医住院直接结算17485人次，医保基金垫付金额达1988.12万元，直接结算率提高至96.5%，有效解决来回跑和垫资难题。三是为民服务再优化。大力推进智慧医保建设，实现医保码就医购药全流程应用，推动医保电子凭证激活“加速度”。做好追溯码体系建设,完成医保信息平台与药品、耗材追溯码系统的对接，目前，已覆盖209家定点医疗机构、67家定点零售药店。稳步推动医保移动支付工作，已接入医保移动支付机构有2家（上高县人民医院、上高县中医院），结算占6%。

（五）党建引领凝聚工作合力，医保惠民践初心

严格落实“第一议题”制度，坚持集中宣讲学、分散自主学、实地感悟学等方式，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大精神和党的二十届三中全会精神、习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述，学习领会和贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神。落实全面从严治党主体责任，定期专题研究党风廉政建设工作，紧盯薄弱环节和风险点，分类施策建立健全防控措施。深入自查在经办服务、政策执行、基金监管等方面存在的问题，目前26个问题已整改到位。压实党建主体责任，认真落实“三会一课”、主题党日等制度，坚持党建工作与医保业务同谋划、同部署、同落实，定期分析研判，对标补短，推动党建与业务融合发展。组织开展岗位大练兵、医保大讲堂、业务培训班，加强党员干部信访一线、驻村一线实践锻炼等，不断提升干部能力素质，锤炼坚强党性，践行“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的医保初心使命。

二、存在的问题

一是扩面征缴难度加大。由于城乡居民基本医疗保险筹资标准逐年提升，从2007年10元提高到2025年400元，对连续缴费人员无优惠政策，现又实行当年缴费参保、往年不需补缴，健康居民参保积极性有所下降。

二是基金监管有待提升。受条件所限，目前的医保基金监管主要依靠人工核查、日常巡查、接受举报、工作排查等手段，精准度不高、效率不高、覆盖不全，而且医疗机构的诊疗行为是专业行为，违规问题比较专业隐蔽，常规手段难以全覆盖、精准覆盖，医药机构违规成本较低，违规行为屡查屡犯，虽然近年来医保系统大力推广智能监管系统建设，但与全流程、全方位智能监管还有较大距离。

三是医保政策复杂多样。医保政策涉及人群多样，包含职工、灵活就业、居民、特困人员等等，各个群体的参保条件、缴费标准、待遇享受竟不相同；报销项目繁多，涵盖门诊、住院、两病、双通道等不同项目，各个项目报销比例、报销种类、起付线也不相同；医保政策更新变化频繁。经济社会的高速发展和医疗领域的不断更迭，医保政策需要不断变化调整来适应相应的变化，从而导致参保人员容易对医保服务产生误解，影响政策医保待遇的享受。

三、下半年工作安排

（一）政策宣传再加强。继续加大医保政策宣传力度，提高政策知晓度，做好待遇保障政策实施后的跟踪评估，根据实际运行情况及时调整优化政策。加强与税务部门、乡镇（街道）的沟通协作，积极动员广大城乡居民缴费参保，力争实现应保尽保。

（二）基金监管再发力。持续推进医保基金管理突出问题专项整治，打造“现场检查+大数据分析+线索核查”监管模式，聚焦医保基金监管难点堵点问题，严查定点医药机构过度诊疗、超量开药，打击药品“套现回流”，遏制放宽入院指征、分解住院等套保行为。引导定点医药机构常态化开展自查自纠。做好市委第三巡察组关于全市医保基金管理领域专项巡察整改和成果运用的“后半篇文章”，切实把整改成果转化为推动医保高质量发展的实际成效。

（三）用药负担再减轻。常态化监测集中带量产品使用情况，引导医疗机构合理使用中选产品，在规范执行政策中实行共赢。加强定点医疗机构医疗服务价格监测，根据市局布署，开展各类医疗收费及医疗项目价格的专项治理。

（四）服务效能再提升。深化医保信息化标准化建设，加快医保码全流程应用，拓展医保移动支付场景。以参保人需求为导向，持续优化医保服务，向主动服务升级。

上高县医疗保障局

2025年7月10日